甲方：_______________ （医疗机构）
乙方：_________________ （患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：
身份证号： 住院号：
疾病诊断：________________________________________________
治疗结果：_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费：________________元；
2、误工费： ________________元；
3、住院伙食补助费： __________元；
4、陪护费： ________________元；
5、残疾生活补助费：__________ 元；
6、残疾用具费： _____________元；
7、丧葬费： ________________元；
8、被抚养人生活费： __________元；
9、交通费： ________________元；
10、住宿费： _______________元；
11、精神损害抚慰金： _________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费： _______元（不超过2人）
合计： _______________元

五、 赔偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
日期：______年__月__日

(注：具体条款根据不同情况可以增减)